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Dic 26 2014

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S.O.S.: POR LOS ENFERMOS DEL MAL DE CHAGAS

La evolución natural del enfermo con Mal de Chagas Mazza reviste ciertas particularidades. Demanda medidas urgentes para que el rancho deje de ser el “hábitat natural” de la vinchuca y pasos sanitarios que se deben seguir por la presencia del tripanosoma cruzi en la sangre de los pacientes. Hemos hablado bastante sobre el Mal de Chagas, sus causas, el agente vector (vinchuca y el parásito triatoma infestans), el agente causal (tripanosoma cruzi), el abandono continuo al que se tiene sometida a la población, las fallas en materia de prevención y las medidas que se tomaran equivocadamente, que sumados consolidaron esta enfermedad como una endemia dura y creciente.

Ahora queremos resumir la evolución del Mal, resaltándose los síntoma y signos, calidad de vida, incapacidad laboral y muerte del enfermo que es “picado” por la vinchuca (vía vectorial) o que contrajo el parásito por otras vías no

vectorial (congénita, lactancia, transfusional, sexual, alimentaria y otras). Al ser “picado” por la vinchuca el ser humano puede o no ser infectado por el parásito, lo que está en directa relación con la presencia del mismo en el tubo digestivo del insecto. En el caso de las vías no vectoriales del ingreso del parásito al organismo, el camino que continúa es similar. El Mal de Chagas presenta un período de incubación que transcurre en el lapso que se inicia con la introducción del tripanosoma cruzi al organismo y el comienzo de los primeros síntomas de la fase aguda. Sobresale que la gran mayoría de los infectados por primera vez son niños; esto ocurre por la simple razón de que conviven con la vinchuca desde el nacimiento. Este período de incubación asintomático suele extenderse entre 7 y 15 días.

Fase aguda

A la primera etapa le sigue la fase aguda, que se extiende de 6 a 8 semanas, que es asintomática en más del 50% de los casos. Otros enfermos pueden cursar ligeras febrículas, que pasan inadvertidas. El resto presentan síntomas. El inicio de los síntomas es brusco y suele consistir en fiebre, dolor de cabeza, articulaciones y músculos, escalofríos, malestar generalizado, inapetencia y, como hecho destacado pero sutil, puede aparecer una taquicardia (aceleración del pulso), que es más notoria que la que suele suceder en otras enfermedades que cursan con fiebre, lo que marcaría cierto grado de “miocarditis chagásica aguda”. Como es posible apreciarse, el Mal contraído puede ser confundido con una simple gripe. Esta etapa se caracteriza por la foto 2 chagaspresencia de un gran número de parásitos que circulan en la sangre. Los signos que se presentran pueden aparecer bajo dos modalidades : el llamado “chagoma de inoculación”,que provoca una tumoración rojiza, poco dolorosa, con temperatura, que frecuentemente es acompañado de inflamación de los ganglios vecinos y marca la zona donde fue “picado” el paciente. Puede durar un par de meses y dejar la piel pigmentada; la segunda modalidad se denomina “complejo oftalmo ganglionar o signo de Romaña”, que también marca la puerta de entrada del parásito, que se produce a través de la mano del paciente que al tocar (rascarse) la zona donde fue picado se contamina con la materia fecal del insecto, que luego lleva a la conjuntiva. Es característico el edema de ambos párpados porque adquieren una coloración morada, con inflamación de la región peripalpebral, conjuntiva enrojecida e inflamación del ganglio retroauricular del mismo lado, que desaparece en el curso de la etapa aguda.

En la etapa aguda puede producirse inflamación del músculo cardíaco (miocarditis) o de las meninges (meningoencefalitis). En un escaso número de casos puede llevar a la muerte del paciente, especialmente en los que están debilitados o con su sistema de inmunidad deprimido. En esta etapa el Mal de Chagas es una causa de mortalidad infantil bien definida en las zonas endémicas, entre las que sobresale el Chaco.

Fase crónica

Superada la etapa aguda, se pasa a la fase intermedia o crónica sin patología demostrable, que puede durar varios años, durante los cuales el paciente vive con ausencia total de signos y síntomas. Los tripanosomas suelen acantonarse (esconderse) en algunos tejidos del organismo, por lo que su detección directa en la sangre es muy difícil, pero sí aparece la positivización de las pruebas inmunológicas (chagas positivo). La prueba positiva, por alto que sea su resultado, no indica ningún grado de enfermedad sino que simplemente anuncia que el paciente tiene el parásito como portador sano, al menos por los medios de diagnósticos que están a nuestro alcance para demostrar su compromiso orgánico. En esta etapa el riesgo es el contagio a otros a través de las vías no vectoriales, existiendo -además- la posibilidad de que una vinchuca que no es portadora del trypanosoma cruzi lo adquiera al picar al portador, potenciándose el ciclo de circulación del parásito. La mayor parte de las personas permanecen en esta etapa por el resto de su vida. Un porcentaje, que oscila entre el 30 y 40%, pasan a la fase crónica con patología demostrable, convirtiéndose en enfermos de Chagas. Existen  indicios que revelan que las “reiteradas picaduras” del triatoma favorecerían la aparición de síntomas, lo que confirma una vez más la urgente necesidad de eliminar la transmisión vectorial.

Enfermedad cruel, incapacitante y costosísima

La última etapa se caracteriza por la aparición de síntomas que se agravan con el tiempo y que se centran en el sistema cardiovascular y en el aparato digestivo. Con mucha menos frecuencia pueden aparecer síntomas neurológicos. Son especialmente afectados el corazón, el colon y el esófago. La principal manifestación de estos órganos es su dilatación, produciéndose patologías conocidas como cardiomegalia, mega colon y mega esófago.

En el tubo digestivo se producen disfagia (dificultad para la ingestión de alimentos) y  trastornos de la evacuación intestinal (constipación), que de no ser detectados y tratados -mediante medicación y/o cirugía- pueden ocasionar la muerte.

En lo que atañe al corazón, básicamente produce alteraciones a tres niveles. El primero, es el sistema de conducción del impulso eléctrico, con la consecuente aparición de “bloqueos” que pueden requerir la colocación de un marcapasos. En la Argentina el 50% de los marcapasos que se colocan es por esta causa. Puede producir la muerte si el diagnóstico no se hace a tiempo o por la marcada morbilidad de portar un marcapasos. El segundo nivel consiste en arritmias cardíacas de distintos grados de complejidad y peligrosidad. También pueden llevar a la muerte, habitualmente súbita o “repentina”, como suelen llamarla en el Chaco. Su tratamiento requiere la utilización de costosas drogas antiarrítmicas, hasta llegar a la colocación de sofisticados desfibriladores intra cardíacos. El tercer nivel de alteraciones comprende la insuficiencia cardíaca, que es el estadio más incapacitante ya que requiere de reposo, medicamentos también muy costosos y, eventualmente, un trasplante cardíaco. Este período se caracteriza por la pronta fatiga a los esfuerzos, que se intensifica en el tiempo. Además, produce dificultad respiratoria (disnea), palpitaciones, seguidas de muerte si no se actúa correctamente.

Cruel evolución natural de la enfermedad

La evolución natural de la enfermedad es cruel, incapacitante y costosísima desde el punto de vista de la salud pública, y es la consecuencia o el resultado de la falta de una medicina preventiva que promueva la existencia de comunidades sin enfermos. Aquí aparecen los responsables, que desde 1926 hasta el presente son todos los presidentes y ministros de salud, educación, desarrollo social y economía de la Argentina, y los gobernadores de Chaco, en cada caso acompañados por sus respectivos ministros. Esto es asi en función de que el Mal de Chagas se apoya en la ignorancia (falta de formación y capacitación de la problación), en la pobreza y su síntesis que es el “rancho”, en la inexistencia de programas contínuos y eficaces de fumigación y en la falta de atención primaria de la salud del pueblo.

Foto 1 chagas

Descripta la evolución natural de la enfermedad, debemos comprender que el primer paso a resolver es evitar el contacto de la vinchuca con el futuro “paciente”. Para lograrlo debemos erradicar al insecto de la vivienda rancho, entendiendo -en oposición a lo que habitualmente transmite el poder de turno- que la enfermedad de Chagas está tan lejos de ser controlada como sí lo está la decisión política de enfrentarla. Los gobernantes debieran entender, de una buena vez, que no mueren pobres, marginados o seres casi invisibles, sino que mueren  seres humanos a los que habitualmente en los discursos se los presenta como “nuestros hermanos”. Ya dijimos que el Chagas se apoya en tres patas: la primera es la ignorancia. No se puede combatir a un enemigo si no se lo conoce y reconoce, salvo que las fuerzas sean desproporcionadamente favorables. El Mal de Chagas no es el caso. Los pobladores de El Impenetrable no conocen, en la profundidad necesaria, los verdaderos peligros que acarrean las vinchucas, con las que conviven. Hay que enseñar y aprender, en el corto plazo, los peligros que encierra la vinchuca, arrancando desde la escuela primaria para erradicar este Mal.

La segunda pata son las necesidades básicas insatisfechas (pobreza extrema, marginación, falta de agua, ausencia total de asistencia primaria de la salud, lejanía de los centros de salud, mala atención en la mayoría de ellos y analfabetismo). Todos estos factores y otros conspiran contra el control de la endemia. La tercer pata es la vivienda rancho. Este factor es fundamental. El rancho es el hábitat ideal para la vinchuca que allí encuentra albergue durante el día y mucha sangre por la noche. Como no se actúa enérgicamente sobre este punto, se perdió la batalla, que puede revertirse trabajándose correctamente.

Lo que se debe hacer en el corto plazo y lo que no se hizo

En el corto plazo se debe planificar y ejecutar planes de fumigación efectivos y eficientes, que respeten las normas de rociado en cuanto a la forma de efectuarlo, con una correcta frecuencia. Existen muchos estudios que demuestran que la deltametrina, que es el insecticida usado en la actualidad, pierde su efecto residual y poder de volteo con el paso de los días, a razón de un 14,5% mensual. Un plan de fumigación apropiado debe repetirse cada cuatro meses, siendo lo ideal que se repita cada tres meses. En  el exterior de la vivienda y en el peridomicilio se debe fumigar con más frecuencia, dependiendo de las lluvias, ya que estas “lavan” el rociado.

A mediano plazo se debe trabajar  en el mejoramiento de la vivienda con elementos del lugar y con otros que, por su precio, puedan llegar a todos los pobladores que viven en ranchos. Se deben revocar las paredes de adobe del rancho y las construcciones lindantes con una mezcla de tierra y bosta de vaca o caballo o, en su defecto, arcilla, para que no existan grietas que hagan de refugio para las vinchucas. Los techos de paja deben ser forrados con paños de material plástico, que son muy conocidos en Chaco porque se utilizan en los asentamientos para construir la primera vivienda de los asentados. Esta protección impiden el paso de las vinchucas que llegan volando desde el monte. En el interior se puede desplegar, a modo de cielo raso, una malla flexible, fuerte, liviana, fácil de extenderse y de colocarse, vulgarmente conocida como “media sombra” reforzada,  para evitar que las vinchucas que están entre la paja del techo se dejen caer por las noches para comenzar a “picar”. Para lograr este resultado preventivo y mantenerlo en el tiempo tiene que funcionar la etapa enseñanza y concientización comunitaria para lograr el mejoramiento del rancho, hasta que se entienda     que es una necesidad -urgente y básica- para que el propio poblador exija y colabore en su concreción. En el largo plazo, se deben ejecutar planes de viviendas anti vinchucas, que impidan el ingreso del insecto, cuyo diseño ya ha sido elaborado para el Ministerio de Salud del Chaco por profesionales que recorrieron el monte y reconocieron el riesgo concreto que significa la vinchuca. Falta la decisión política para construir estas viviendas. Nunca estuvo entre los objetivos o metas de ningún gobierno, por lo que no se contó con financiamiento para encarar estas obras comunitarias. Las pocas viviendas rurales que se construyeron están lejos de ser una casa anti vinchuca porque fueron concebidas en escritorios del gobierno nacional, en oficinas muy bien apoltronadas, con profesionales que nunca vieron el “bichito”.

El Ministerio de Salud debe cambiar el sistema de trabajo

Mientras no se corte la transmisión vectorial de la enfermedad con medidas efectivas, el sistema sanitario debe actuar en forma muy distinta a como lo hace en la actualidad, que derivó en la creciente y dura endemia del Mal de Chagas. En primer lugar, a todo paciente en riesgo -y en El Impenetrable podemos decir que este universo está integrado por la totalidad de sus habitantes- se debe practicar dos pruebas inmunológicas para detectar la presencia de anticuerpos formados por el organismo ante la presencia del parásito en la sangre, pero que persisten por años cuando  ambas pruebas resultaron positivas. Es vital que se realicen  pruebas que detecten la presencia de ADN del parásito o PCR. De ser positivas, tendremos la certeza de que el parásito está presente, mientras que de ser negativas confirmarán que el paciente estuvo parasitado, pero ya no lo estaría. Este último método es complejo y caro, por lo cual la simple positividad de las dos pruebas inmunoserológicas habilita a iniciar el tratamiento a todo paciente sin importar la edad, sexo ni la presencia de patología digestiva o cardíaca atribuible a la enfermedad de Chagas, teniendo en cuenta que el tratamiento suele durar uno o dos meses, según el esquema elegido, y que ello puede significar una mejor calidad de vida para el paciente, con la sola excepción de la mujer embarazada dado el poder teratogénico de la medicación antiparasitaria, en cuyo caso debe continuar el embarazo y, al finalizar el mismo, pesquisar en el recién nacido la enfermedad y tratar a la madre.

El tratamiento, que en la Argentina se efectúa con la droga benznidazol (abarax) se puede realizar bajo dos protocolos: 60 días de 5 a 7,5 mg/kg., dividido en dos tomas diarias de benznidazol; o 30 días de 5 mg./kg., dividido en dos tomas diarias de benznidazol. Ambos esquemas requieren exámenes de laboratorio (hemograma, creatinina, enzimas hepáticas) antes de comenzar, al promediar y al finalizar el tratamiento. La provisión del medicamentos, de acuerdo a la ley 26.281, debe ser gratuito y obligatorio, aunque habría que ampliar el universo de los grupos incluido en dicha ley. También el sistema sanitario debería asegurarse que los profesionales encargados de controlar a los pacientes estén entrenados, mediante cursos de actualización, para diagnosticar los efectos secundarios del medicamento y establecer la mejor manera de superarlos. El seguimiento puede y debe ser realizado por cualquier médico, sin requerir una especialidad determinada; solamente tiene que tener información y formación adecuada.

Finalizado el tratamiento,  dado que las pruebas inmunoserológicas pueden no negativizarse aún con la curación de la parasitemia, debería controlarse con la prueba de PCR, aunque de no estar disponible debe seguirse el control del paciente semiológicamente y con exámenes complementarios, especialmente ECG y ecocardiograma anuales para detectar tempranamente la aparición de complicaciones. Actuar de esta manera, demostrado en  numerosos estudios, impide o retrasa la aparición de secuelas que con el correr de los años atentan contra la salud y la vida del paciente o precisan de complejos tratamientos según la evolución natural, que pueden llevar a la colocación de marcapasos,  trasplantes cardíacos o muertes evitables o prematuras, consolidándose importantes grados de incapacidad.

Nada se cumple y gana el Mal de Chagas

Casi nada de lo desarrollado en materia de detección, diagnóstico y tratamiento del Mal de Chagas se cumple en el sistema sanitario chaqueño, de lo que puede deducirse que la no puesta en práctica de las medidas apropiadas, tanto para evitar la presencia de vinchucas en la vivienda como en el control, tratamiento y seguimiento de los pacientes, ponen al descubierto la total responsabilidad del sistema político e institucional socio-sanitario por la creciente existencia de enfermos de Chagas y patologías asociadas, en muchos casos seguidas de muertes evitables o prematuras que lejos están de ser 10 por semana, como informan las cifras oficiales no renovados desde 1986, sino que podrían llegar a 10 muertes por día, lo que naturalmente constituye un posible desastre humanitario. Sin embargo, desde 1926 ningun presidente, gobernador o ministro pagaron institucional ni políticamente por lo que no hicieron o que realizaron tan erróneamente. Es que el Mal de Chagas es la enfermedad de los pobres, que está en la sombra y que no tiene prensa. Los enfermos y muertos pasaron inadvertidos para la opinión pública porque fueron invisibilizados. Lo peor es que el programa estatal provocará, salvo que cambie sustancialmente, más enfermos evitables y muertes prematuras.

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