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Nov 12 2014

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Un nefasto designio cumplido: el Mal de Chagas es un desastre humanitario, que se mantiene oculto y silenciado

“Hay un designio nefasto en el estudio de la Tripanosomiasis. Cada trabajo, cada estudio, apunta un dedo hacia una población mal nutrida que vive en malas condiciones; apunta hacia un problema económico y social, que a los gobernantes les produce tremenda desazón pues es testimonio de incapacidad para resolver un problema tremendo. Es un problema de vinchucas, que invaden y viven en habitaciones de mala factura, sucias, con habitantes ignorados, mal nutridos, pobres y envilecidos, sin esperanza ni horizonte social y que se resisten a colaborar. Hable de esta enfermedad y tendrá gobiernos en contra. Pienso que a veces más vale ocuparse de infusorios o de batracios que no despierten alarma de nadie.” Carta de Carlos Chagas a Salvador Mazza, el gran chagólogo argentino, en 1928.

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El 23 de abril de 1909 el científico brasileño Carlos Chagas detectó, por primera vez en la sangre de una niña de tres años, el parásito causante de la enfermedad que hoy lleva su nombre, logrando un hecho inédito en la medicina al descubrir una nueva enfermedad (tripanosomiasis americana, más tarde llamada enfermedad de Chagas-Mazza), al identificar su agente causal (trypanosoma cruzi), al describir su vector (triatoma infestans – vinchuca) y al detallar su epidemiología, sintomatología y profilaxis, especificando los huéspedes.

Posteriormente, el sanitarista argentino Salvador Mazza redescubrió la enfermedad, haciéndola conocer al mundo científico. En 1926 encontró el parásito (trypanosoma cruzi) en un perro infectado naturalmente, y en 1927 diagnosticó clínicamente el primer caso agudo en la Argentina. En 1935 Cecilio Romaña describió el síndrome de puerta de entrada ocular, con compromiso ganglionar, al que llamó complejo oftalmo-ganglionar, cuya expresión clínica es el chagoma ocular, posteriormente denominado “signo de Romaña”.

La sanción de la reforma constitucional de 1949, durante el primer gobierno de Juan Domingo Perón (1946/1952), incorporó este importante concepto: “el derecho a un albergue higiénico, con un mínimo de comodidades hogareñas, es inherente a la condición humana.” Dicha reforma fue derogada por la llamada “Revolución Libertadora”, del 16 de septiembre de 1955, que restableció la Constitución de 1853, con las reformas de 1860, 1866 y 1898. Posteriormente, con la reforma de 1957, se incorporó el art. 14 bis, en el que por primera vez apareció el concepto de “vivienda digna”. A finales de la década del ´60 y comienzo de los ´70, el descubrimiento del nifurtimox (lampit) y, posteriormente, el benznidazol (radanil), marcó un hito importante en la evolución natural de la enfermedad, aportando un tratamiento efectivo para los casos agudos de tripanosomiasis.

Esta síntesis nos pone en tema respecto a una enfermedad descripta hace más de cien años; sin embargo, hasta el día de hoy no se “desarrollan” los consejos de sus descubridores para lograr su erradicación!

Mal de Chagas en Chaco

A 105 años de su descubrimiento se avanzó profusamente en el tratamiento de las secuelas del Mal de Chagas, desarrollándose costosos medicamentos para tratar las arritmias, con marcapasos a precios inalcanzables. Se gastan miles de dólares en descifrar el genoma de la vinchuca o del parásito que produce la enfermedad, pero es poco lo que actualmente se hace respecto a la forma más segura y sencilla de eliminar el mal, que es erradicar la vinchuca de su hábitat natural (el rancho), donde encuentra albergue durante el día y por las noches abundante comida (sangre), que chupa de sus indefensos huéspedes (pobres dormidos). Chaco es un extraordinario y fatídico ejemplo de arraigo y multiplicación de las vinchucas,

quizas como en ninguna otra provincia. Así es que El Impenetrable es la zona roja del Mal de Chagas de la Argentina.

La provincia del Chaco no escapa a la triste realidad de que el Mal de Chagas es una endemia vieja y dura. Los planes de vivienda no contemplaron las necesidades de las clases postergadas, especialmente de la población rural y los que viven en localidades rodeadas de monte. Los planes de fumigación, inútiles y costosos, son espasmódicos, discontinuos e ineficientes. Los pobladores, sumidos en la más absoluta ignorancia, conviven con la vinchuca sin conocer el verdadero alcance de la enfermedad. Se invirtió la ecuasión, a tal punto que la vinchuca es el verdadero huésped del rancho y al humano en un simple morador. A pesar de esa realidad, se repitieron algunos intentos oficiales para que Chaco sea declarada provincia libre de este mal, tentativas que finalmente no prosperaron pero que han puesto al descubierto la deshumanización del sistema sanitario local, hasta la inescrupulosidad de sus responsables y autores de tales iniciativas políticas.

El mal funcionamiento del Programa de Lucha contra el Chagas

El Mal de Chagas se consolidó y se multiplicó en Chaco por la combinación de tres factores, que son la ignorancia, la pobreza y el predominio de las vivienda ranchos a lo largo del territorio chaqueño con monte. Todo esto ocurre a pesar de que se sabe que la única forma de combatir este mal pasa por brindar la información necesaria que contrarreste la ignorancia, cubriéndose las necesidades básicas insatisfechas y actuando sobre la vivienda, con un plan de fumigación, eficaz y sostenido en el tiempo, hasta que se logre sustituir las viviendas ranchos. Esto entabla el paradigma pendiente, lográndose que gobernantes y pobladores deberían comprender la imperiosa y urgente necesidad de superar la prevalencia de las viviendas rancho, que es el lugar ideal para la proloferación de vinchucas, donde viven los huéspedes (seres humanos), prácticamente indefensos. Mientras esto no ocurra, ganará la vinchuca y aumentará el número de chagásicos, que no saben o no reconocen estar enfermos porque no fueron diagnosticados, y que no figuran en las estadísticas sanitarias porque integran las “cifras negras” de la salud producto de una decisión política e institucional de Nación y Chaco, que se extiende a otras provincias del norte.

En lo relativo a la lucha contra el vector (vinchuca), específicamente los programas de fumigación, la situación es verdaderamente deficitaria. Son casi nulos los resultados positivos, lo que entabla la responsabilidad compartida del sistema sanitario nacional y provincial. En la actualidad los únicos insecticidas permitidos para fumigar son los piretroides. De ellos, el más utilizado en nuestro país es la deltametrina (K-otrina). En la fumigación existen dos etapas: la primera, es el contacto directo del insecto con el veneno, que en el caso de la vinchuca es prácticamente nulo debido a que antes de efectuar el rociado se busca minuciosamente su presencia dentro y fuera de la vivienda, actividad que no se realiza o se realiza defectuosamente. Al ser el triatoma de hábitos nocturnos y afecto a los lugares silenciosos y con poco movimiento, suele esconderse en las grietas siendo muy difícil su localización directa y, por ende, su contacto directo con el veneno. Luego sigue la etapa residual, que es la más importante. En ambas etapas ha fracasado rotundamente el sistema sanitario.

Pautas técnicas violadas en Chaco, con consecuencias en salud y vidas

Varios estudios realizados en distintos países de Latinoamérica demuestran que el efecto residual, tanto de volteo (knockdown), como de mortalidad de la deltametrina sobre la vinchuca, va mermando en forma notoria con el trascurso de los días. Como síntesis de los estudios mencionados, se comprobó que la mortalidad se va reduciendo desde un 96% en las primeras 24 hs a 34% en el cuarto mes, a un ritmo de descenso mensual del 14,5%. Al efecto de volteo, que se mantiene por encima del 75%, le sigue la recuperación del insecto o su muerte. Al cuarto mes la recuperación llega al 70% de promedio. Esto ocurre dentro de las viviendas colonizadas por las vinchucas. En el peridomicilio el problema se agudiza por efecto de las lluvias, que “lavan” el insecticida en forma acelerada. Por lo tanto, todo plan de fumigación debe realizarse con la dosis y técnica adecuadas, pero con intervalos no mayores de 4 meses, aunque cada tres meses sería lo correcto. Esta regla no se cumple en Chaco. Existen parajes y poblaciones rurales donde nunca se fumigó o lo hicieron en intervalos de dos años o más, que es lo mismo que decir que no se fumigó por la escala biológica de multiplicación de la vinchuca

Respecto de la dosis, en terreno se ha comprobado repetidamente que en muchos casos la dilución no es la adecuada, fundamentalmente en las viviendas consideradas “negativas”, en las que no se encontraron vinchucas ni heces. Estas intervenciones son erróneas y están lejos de garantizar la ausencia del insecto. En estos casos se utilizaron diluciones menores, que es la peor práctica porque favorece la creación de resistencia al insecticida por parte del triatoma, potenciándose la endemia a niveles alarmantes.

Zona roja en El Impenetrable

De febrero a junio del corriente año un modesto equipo, integrado por médico y auxiliares, efectuaron 2.000 electrocardiogramas y entrevistaron a 3.000 pobladores, mayoritariamente indígenas de la étnica wichi y criollos pobres.. En el trabajo de campo realizaron ciertos interrogantes: 1) Se preguntó si había vinchucas en la vivienda, siendo abrumador el porcentaje de infectación, que superó el 90%. Comprendió a pobladores del casco urbano y parajes aledaños de las localidades de El Sauzalito, Wichi, Comandancia Frías, Fuerte Esperanza, entre otros lugares. 2) Se preguntó cuándo había sido la última vez que se había fumigado. Las respuestas variaron, desde un año a nunca! El resultado global dio un promedio estimado de 3/4 años, o sea que la vinchuca ganaba ampliamente la batalla no dada o inconclusa. Se detectó que las escasas viviendas que habían sido correctamente fumigadas fueron muy escasas, coincidiendo con el hecho de que las fumigaciones fueron realizadas por los propios pobladores de la zona , que en su carácter de enfermeros o agentes sanitarios contaban con mochilas y veneno para hacerlo por cuenta propia. Esto explica objetivamente por qué El Impenetrable es la zona roja del Mal de Chagas en la Argentina, y deja al descubierto que el Plan Provincial de Chagas es un rotundo fracaso desde siempre.

Asistencia sanitaria negativa a los enfermos de Mal de Chagas

El artículo 2 de la ley 26.281/2007 obliga al poder ejecutivo a “formular las normas técnicas aplicables en todo el país, para la elaboración, ejecución, evaluación y control de los programas de acción directa e indirecta como prevención de la enfermedad, así como la detección de los enfermos agudos, el tratamiento y seguimiento de los mismos, orientados a objetivos anuales en el marco de un plan quinquenal”. En los términos previstos por esta ley, la respuesta de los pobladores –tanto indígenas como criollos- fueron negativas, específicamente en los relacionado con la asistencia sanitaria brindada a los infectados o enfermos de Mal de Chagas, que comprende la detección temprana, el diagnóstico oportuno, y la provisión regular de medicamentos para un correcto tratamiento, con seguimientos y controles efectivos.

Se pudo acreditar que no se efectúan controles serológicos al 100% de las embara·zadas, menos aún a los niños menores de 14 años, como lo establece el artículo 4 de la citada ley, que dice: “es obligatoria la realización y la notificación de las pruebas diagnósticas establecidas según Normas Técnicas del Ministerio de Salud, en toda mujer embarazada, en los recién nacidos, hijos de madres infectadas, hasta el primer año de vida y en el resto de los hijos, menores de CATORCE (14) años de las mismas madres y, en general, en niños y niñas al cumplir los SEIS (6) y DOCE (12) años de edad, según establezca la autoridad de aplicación.” Esto también explica la dureza y evolución de la endemia chagásica y revela el pésimo funcionamiento del sistema sanitario.

Respecto a los tratamientos, en muchas ocasiones no se hicieron o se interrumpieron antes de que terminaran. En La Tigra, una agente sanitaria planteó el caso de 30 niños mocovíes menores de 14 años a los cuales se les comprobó serología positiva y se comenzó tratamiento. Al mes de iniciado, se interrumpieron los tratamientos por falta de medicación. Nunca más consiguieron continuidad. Esta realidad también pone en evidencia los fracasos del sistema.

El fallido megaoperativo desplegado en El Impenetrable

Por la gran infrastructura y el personal destinado al mega-operativo realizado en El Impenetrable desde la segunda quincena de febrero de 2014, fueron insuficientes y modestos los alcances y efectividad. Se utilizaron 6 de los 8 camiones sanitarios del Ministerio de Salud de la Nación. Operaron bajo la desordenada y absolutista coordinación del ex ministro de salud, Dr. Oscar Holzer. Fue llevado delante de manera anárquica e inconsistente a pesar de la calidad profesional de la mayoría de los integrantes del contingente. Inoportunamente ingresaron a la región en épocas de lluvias, por lo que los camiones sanitarios vieron dificultados sus desplazamientos porque las picadas estaban intransitables. Se perdió mucho tiempo y potencialidad de asistencia. Por lo tanto, desde el punto de vista del alcance y utilidad, el operativo debe ser calificado como claramente deficitario.

Como contrapartida, fue intensa la propaganda política que ponderaba las bondades del megaoperativo sanitario, a pesar de que fue mal planificado y peor implemetado. Quedó a la vista que el Programa Nacional de Equidad Sanitaria Territorial no debería existir como se ejecuta en la actualidad ya que encubre las falencias que presentan los planes de salud de las provincias. Es un palientivo complementario que no soluciona los déficit de los servicios sanitarios locales. Solamente se debería realizar ante la eventualidad de una emergencia, en apoyo de las estructuras sanitarias locales. Este programa carece de continuidad y se hace imposible el seguimiento de los pacientes porque al retirarse los camiones sanitarios la población queda nuevamente librada a la desidia y a la inasistencia local. Al no existir una re visita programada, muchos pobladores quedan sin atención . Es un dato objetivo que los pacientes esperan hasta 20 hs. para conseguir un turno para el oculista o el odontólogo, que son las especialidades más solicitadas. La mayoría no logró la asistencia esperada por las limitaciones del sistema. Resultó revulsivo ver a las autoridades de algunas localidades que a la hora de repartir lentes confeccionados por los integrantes del programa acudían a la entrega con cámaras de fotos y filmadoras para usufructuar políticamente el momento. Fueron mayoritariamente inescrupulosos y grandes especuladores políticos, que aprovecharon la oportunidad para desfilar por las pasarelas de cientos de enfermos, sin la menor vergüenza.

Desinteligencias para fracasar

El mega operativo tenía previsto, en términos generales, dividir El Impenetrable en cinco regiones o módulos operativos que debía ejecutarse entre los meses de febrero y mayo. Comprendía la fumigación del 100% de las viviendas, previo control entomológico y estudio de los insectos en busca del parásito en las heces, y la realización de serologías para Chagas a todos los varones menores de 20 años y las mujeres menores de 45, más los tratamientos (in situ) a los que tuvieran serología positiva.

El primer módulo se cumplió en menos del 50% de lo programado. Al comenzar el segundo, en Comandancia Frías, no se pudo ejecutar, de acuerdo a lo previsto, por “desinteligencias” entre la gente encargada del Programa de Lucha Contra el Chagas de Chaco y el Ministerio de Salud. Salud Indígena intentó, con un vehículo y tres fumigadores, continuar con el proyecto, pero la falta de presupuesto dio por tierra con tal iniciativa.

El balance del operativo sobre el control de vectores en la primera etapa (El Sauzalito) fue bastante positivo. Si bien no se cubrió el 100% de los objetivos planteados, se fumigarons más de 1.000 viviendas, se transmitió a los pobladores la peligrosidad del vector y la forma de erradicarlo del domicilio, incluyendo los beneficios que se obtienen rellenando las grietas con una mezcla de bosta de vaca y tierra del lugar, a modo de eficaz revoque.

Respecto a la serología, se pudieron derivar a los camiones sanitarios de Nación alrededor de 1.000 serologías. Se trasmitió a la población restante la necesidad de realizar el estudio a varones menores de 20 años y a mujeres de 0 a 45 años en los hospitales de la zona o en los camiones en una próxima visita. Sin embargo, por falta de corriente eléctrica no se realizaron los estudios serológicos en terreno por impedimentos técnicos, ya que se precisaban tubos de extracción especiales y, dada la rápida hemólisis que se produce en los mismos, deben ser centrifugados y refrigerados en forma inmediata, para no interrumpir la cadena de frío y posteriormente efectuarse la medición en el laboratorio.

Respecto al tratamiento de los casos positivos, no se contó (ni se cuenta) con el adecuado control en el seguimiento del mismo, ya que el benznidazol es altamente tóxico y requiere de una vigilancia estricta, que incluye estudios de laboratorio (hemograma, enzimas hepáticas y creatinina) antes de comenzar, a los 30 días y al finalizar el tratamiento, que debe durar 60 días, más un control clínico semanal para detectar la aparición de trastornos dermatológicos, digestivos y neurológicos, entre otros efectos colaterales. Si se hubiera optado por la amiodarona, también era necesario vigilar la aparición de fotosensibilidad y/o depósitos en la cornea, práctica de díficil realización en los parajes donde se trabajó. El tratamiento de mujeres en edad fértil es aún más complejo debido a que, previo test de embarazo, se debe administrar anticoncepción para asegurar la ausencia de embarazo, por las consecuencias teratológicas que puede tener el benznidazol y la toxicidad de la amiodarona.

En el proyecto inicial, también se contempló la realización de estudio entomológico mediante el análisis de las heces del triatoma. Dada la dificultad de uso de un microscopio en terreno por la falta de corriente eléctrica. Considerando que se estudiaría un muestreo mínimo, de escasa significación estadística, se decidió calificar como “casa en riesgo” la sola aparición de rastros de deyecciones, sobretodo tomándose en cuenta que en la mayoría de los ranchos visitados no se había fumigado hacía 4 o 6 años.

Pésimo pronóstico sobre el Mal de Chagas en El Impenetrable

En relación a la evolución del Mal de Chagas en El Impenetrable, si se sigue con la actual política sanitaria el pronóstico es por demás pesimista. Con las acciones y los programas que se llevan a cabo y, fundamentalmente, por lo que no se hace, es razonable concluir que la vinchuca seguirá multiplicándose a niveles superlativos, como también los enfermos.

Respecto a los portadores del parásito (tripanosoma cruzi), existe una total desatención sanitaria, con responsabilidades compartidas por el gobierno provincial y el nacional. Esto ocurre porque el sistema sanitario chaqueño comete muchas omisiones y funciona desorganizadamente, mientras que el nacional sigue aferrado al concepto de limitar la atención a menores de 15 años o a casos agudos, cuando hoy se acepta -en forma cada vez más sólida- que el beneficio del tratamiento es comprobable en cualquier estadio evolutivo del mal, aún cuando ya exista cardiopatía chagásica. Así lo viene demostrando, aunque faltan las conclusiones finales, un estudio multicéntrico internacional del que participaron Argentina, Brasil y Colombia, países a los que se han agregado posteriormente Venezuela, Perú, Bolivia y Guatemala.

Desde el año 2007 se inició dicha tarea, diseñada y coordinada por el Instituto de Estudios Poblacionales de la Universidad McMaster, Population Health Research Institute (PHRI), Hamilton, Canadá, llamado BENEFIT. En tal ámbito se evalúa la eficacia del benznidazol en pacientes con cardiopatía chagásica crónica en la prevención de la morbimortalidad. Debiera comprenderse, lo que es díficil para los sistemas sanitarios por los paradigmas bajo los cuales funcionan, que el tema de la edad y el tratamiento parte de por suponer exclusivamente que cuanto más joven es un paciente más posibilidad tiene de estar en la etapa aguda. Un niño de 14 años, que está dentro de los “límites” impuestos por el Ministerio de Salud de la Nación para recibir tratamiento puede ser portador del parásito desde los seis meses de vida, por lo cual la evolución de la parasitosis tiene más de 13 años, en contraste con un adulto que “viró” su inmunología dos años atrás. Cuando se cambie este paradigma, se tendrá un mejor enfoque y se brindará una mejor atención sanitaria.

Cómo se debiera trabajar el Mal de Chagas en El Impenetrable

Es evidente que en casi todas las intervenciones se trabajó bajo pautas mal proyectadas. Esto explica los recurrentes fracasos que se acumulan por décadas, que sumados permiten comprender la reproducción geométrica de la vinchuca y el aumento sostenido de los enfermos de Mal de Chagas, que –insistimos- forman parte de las “cifras negras” de la salud porque mayoritariamente no fueron diagnosticados.

Para comenzar a ganar la batalla, inevitablemente se debe trabajar en educación, a través de la información que se brinde a los pobladores, tomando como base las escuelas, con la activa participación de docentes, adultos y niños. Es vital el proceso de formación. Al mismo tiempo, se debe planificar un programa de fumigación que contemple a la totalidad de las viviendas, con una frecuencia no menor de cuatro meses, que debe ser efectuado por agentes sanitarios bien adiestrados, elegidos por los pobladores, a los que se les debe proveer de mochilas e insecticidas, en forma regular, controlada y sostenida. Contemporáneamente, se debe iniciar un programa de mejoramiento de las viviendas rancho, hasta lograr sus reemplazos por las viviendas antivinchucas, cuyo proyecto ha sido elaborado concienzudamente hace bastante tiempo, que estuvo en poder de los sucesivos ministros de salud de la actual gestión, sin que atinaran a ejecutar el programa de construcción de tales viviendas, en coordinación con el IPDUV. Todo un desafío, de díficil abordaje y solución por un sistema público socio-sanitario deshumanizado y desorganizado, en el que la salud y la vida de los sectores más marginalizados y excluidos no son factores que se deben promover, auspiciar y proteger.

NOTA

1) El pasado viernes 14 de noviembre de 2014 efectuamos una formal DENUNCIA ADMINISTRATIVA ante el Gobernador de la Provincia del Chaco planteando que el Mal de Chagas es un endemia es dura y creciente, que por la entidad alcanzada constituye un DESASTRE HUMANITARIO. Se le requirió al Gobernador que se planifiquen y ejecuten inmediatamente todas las medidas socio-sanitarias integrales que deben implementarse para el abordaje y solución de esta grave problemática, articulando el funcionamiento de todos los Ministerios y organismos del Estado dado que los pilares del Mal de Chagas son la pobreza, la educación, la erradicación de la viviendas rancho y un programa –continuo y eficiente- de fumigación. Exigimos la confección de un catastro de enfermos de Mal de Chagas, serología para todos y tratamiento apropiado de los enfermos, también en forma inmediata.

2) El lunes 17 de noviembre de 2014 realizamos presentaciones formales ante la Defensoría del Pueblo de la Provincia del Chaco y Defensoría del Pueblo de la Nación a los fines de que tomen intervención en el DESASTRE HUMANITARIO que supone la creciente y dura endemia de Mal de Chagas en Chaco. Solicitamos a ambos organismos no solo la formación de los respectivos expedientes, pedidos de informes y recomendaciones, sino que soliciten medidas inmediatas a ser planificadas e implementadas para el abordaje y solución del referido desastre, en iguales términos en los que se exigió al Gobernador chaqueño.

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